Приказ Минздрава КБР N 221-П, ТФОМС КБР N 295 от 30.10.2015 "Об утверждении Положения о службе представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской республики"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
№ 221-П
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ 295
ПРИКАЗ
от 30 октября 2015 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О СЛУЖБЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В целях реализации положений Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываем:
1. Утвердить Положение о службе представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики (приложение № 1).
2. Утвердить Методические рекомендации по работе представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики (приложение № 2)
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2016 года.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляем за собой.
Заместитель Председателя Правительства
Кабардино-Балкарской Республики -
министр здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
И.ШЕТОВА
Директор
ТФОМС КБР
И.МИШКОВА
Приложение № 1
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики № 221-П,
Кабардино-Балкарского территориального фонда
обязательного медицинского страхования № 295
от 30 октября 2015 года
ПОЛОЖЕНИЕ
О СЛУЖБЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение о службе представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики (далее - Положение), разработано в соответствии с Федеральными законами Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), иным законодательством Российской Федерации и Кабардино-Балкарской Республики.
1.2. Настоящее Положение определяет порядок деятельности службы представителей страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - СМО), по осуществлению защиты прав и законных интересов застрахованных лиц при получении бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации).
1.3. Понятия, используемые в настоящем Положении:
1.3.1. Служба представителей СМО - состоит из специалистов СМО, находящихся в медицинских организациях с целью обеспечения реализации прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи в сфере ОМС, доступности и качества медицинской помощи, информирования граждан о правах в сфере ОМС.
1.3.2. "Пост качества" - место в медицинской организации, предоставленное для представителя СМО с целью проведения им работы по защите прав и законных интересов и информированию застрахованных лиц при получении бесплатной медицинской помощи.
1.3.3. Дежурство на "Посту качества" - деятельность представителя СМО на организованном для этого месте в медицинской организации, осуществляемая в порядке, установленном настоящим Положением.
1.4. Представителями СМО являются штатные сотрудники СМО. Представителем СМО не может быть сотрудник медицинской организации, в которой находится "Пост качества".
1.5. Требования, предъявляемые к представителю СМО. Представитель СМО должен иметь приказ о командировании его на проведение дежурства на "Посту качества", а также приказ о праве доступа к сведениям, содержащим конфиденциальную информацию и другую охраняемую законом тайну; обладать достаточным уровнем образования и профессиональных навыков; быть корректным, внимательным, доброжелательным, проявлять терпимость и вежливость в общении с гражданами, а также с представителями медицинской организации; иметь опрятный внешний вид, соблюдать в одежде сдержанность и аккуратность.
2. Функции представителя СМО
2.1. Обеспечение конституционных прав граждан на получение медицинской помощи в объеме и на условиях Программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программы).
2.2. Обеспечение в местах размещения информации наличия актуальных информационно-разъяснительных материалов по вопросам, связанным с обеспечением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи по Программам ОМС.
2.3. Выявление фактов нарушений (фактов, способствующих нарушению) прав граждан, предусмотренных Программами, и принятие мер по их устранению и предупреждению.
2.4. Оказание помощи застрахованным лицам в случае возникновения затруднений при получении медицинской помощи.
2.5. Осуществление разъяснительной работы по вопросам, связанным с обеспечением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи по Программам ОМС.
2.6. Изучение удовлетворенности своевременностью, доступностью и качеством получаемой медицинской помощи застрахованными лицами.
2.7. Ведение учета поступивших обращений (в т.ч. письменных), с последующим внесением их в электронный журнал учета обращений граждан.
2.8. Контроль условий оказания и доступности медицинской помощи.
2.9. Подготовка и представление материалов руководителю медицинской организации и СМО о нарушениях и недостатках, выявленных в ходе дежурства на "Посту качества", мерах и сроках, необходимых для их устранения.
2.10. Получение информации от руководителей медицинских организаций об устранении ранее выявленных нарушений.
2.11. Разработка предложений по улучшению организации оказания медицинской помощи с целью обеспечения ее доступности, соблюдения сроков и повышения качества.
3. Права представителя СМО
3.1. Представитель СМО имеет право:
3.1.1. Обращаться к ответственным лицам медицинской организации за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения вопросов по получению ими бесплатной и доступной медицинской помощи.
3.1.2. Обращаться в другие СМО, в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - Территориальный фонд), в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, органы управления здравоохранения муниципальных образований, заинтересованные структуры и получать информацию, необходимую для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц.
4. Организация работы представителей СМО
в медицинских организациях
4.1. Представитель СМО при выполнении своих функций действует в соответствии с федеральным и республиканским законодательством, настоящим Положением. Действия представителя СМО не должны противоречить медицинской этике и деонтологии.
4.2. Медицинские организации обеспечивают выделение рабочих мест, оснащенных столом и стульями, для представителей СМО в холле (коридоре) поликлиники рядом с регистратурой или в месте наибольшего скопления (концентрации) пациентов, а также место для размещения информации о работе представителей СМО, другой информации, связанной с обеспечением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации назначают лиц, ответственных за взаимодействие с представителем СМО (далее - ответственный). Ответственный должен подготовить Журнал учета дежурств представителей СМО, который должен быть прошит, пронумерован и заверен подписью руководителя и печатью медицинской организации. Ответственный ставит подпись в Журнале учета дежурств представителей СМО в конце дежурства.
4.3. Представители СМО осуществляют дежурство на "Посту качества" в медицинских организациях согласно графику, составленному Территориальным фондом, с 9.00 до 12.00 часов.
4.4. Территориальный фонд формирует график дежурств на "Постах качества" на основании проведенного анализа количества поступивших жалоб и обращений застрахованных на доступность, качество и сроки предоставления медицинской помощи и в первую очередь включает в график медицинские организации, в которых зафиксировано их наибольшее количество.
4.5. Территориальный фонд формирует за 3 рабочих дня до окончания текущего месяца график на следующий месяц и доводит до сведения руководителей СМО и медицинских организаций (Территориальный фонд в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, СМО и медицинские организации г. Нальчика, медицинские организации Кабардино-Балкарской Республики).
4.6. СМО информируют население о режиме работы представителей СМО в медицинских организациях через средства массовой информации, размещение объявлений в пунктах выдачи полисов ОМС, непосредственно в медицинских организациях, в том числе с использованием технических средств медицинских организаций.
4.7. Время дежурства на "Посту качества" представителей СМО устанавливается в период наибольшей посещаемости гражданами медицинских организаций с 9.00 до 12.00 часов.
4.8. "Пост качества" должен быть оборудован яркой наглядной информацией о сути проводимой работы. Страховые медицинские организации обеспечивают представителя СМО информацией, необходимой для защиты прав застрахованных ими граждан, и обеспечивают возможность связи со службами (работниками) СМО для решения возникающих вопросов. Представитель СМО должен быть обеспечен бейджем. Информация, размещенная на "Посту качества", не должна содержать рекламы конкретной СМО.
4.9. В ходе дежурства на "Посту качества" представитель СМО:
1) отмечает время прихода в медицинскую организацию и ухода из нее, а также краткие результаты дежурства в Журнале учета дежурств представителей СМО, который хранится в регистратуре медицинской организации;
2) контролирует устранение ранее выявленных недостатков по результатам дежурств;
3) оценивает наличие и актуальность информационного материала в медицинской организации;
4) разъясняет застрахованным лицам их права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Программы, инициирует общение с застрахованными лицами;
5) осуществляет контроль доступности и своевременности получения медицинской помощи в медицинских организациях: возможности предварительной записи на прием к врачу (в т.ч. удаленной); организации работы регистратуры; условий пребывания в медицинской организации; соблюдения срока ожидания плановой медицинской помощи (консультации) врачей, лабораторных и диагностических исследований; наличия очередей на амбулаторно-поликлинический прием; соблюдения норм медицинской этики и деонтологии медицинскими работниками;
6) выявляет факты, влияющие на качество и доступность медицинской помощи;
7) проводит изучение удовлетворенности своевременностью, доступностью и качеством получаемой медицинской помощи застрахованными лицами;
8) действует в интересах застрахованных лиц, независимо от СМО, в которой они застрахованы;
9) контролирует организацию доставки медицинской документации пациентов в кабинеты врачей.
4.10. Представитель СМО безотлагательно оказывает помощь при возникновении у застрахованных лиц проблемных ситуаций, таких как:
отказ в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
предложение подписать информированное согласие с отказом от предоставления бесплатной медицинской помощи и предложение оплатить без заключения договора или заключить договор на возмездное оказание медицинской помощи, предоставление медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено нормативно-правовыми документами, стандартами или договорами в сфере ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики;
предложение провести диагностическое исследование, операцию или прием специалиста без очереди на возмездной основе в этой либо другой медицинской организации;
отказ в доступе к оформленной в отношении застрахованного лица медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации;
возникновение иных ситуаций, требующих срочного восстановления нарушенных прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь в необходимом объеме, установленные сроки и надлежащего качества.
4.11. В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме безотлагательного оказания помощи, гражданину разъясняется возможность подачи письменной жалобы и при его согласии письменная жалоба в день обращения передается для дальнейшей работы в СМО, в которой застрахован гражданин.
4.12. По результатам дежурства на "Посту качества" в медицинской организации представитель СМО составляет акт в двух экземплярах, с ним должен быть ознакомлен под роспись руководитель медицинской организации либо лицо, назначенное ответственным за взаимодействие с представителем СМО в медицинской организации, один экземпляр - для СМО, второй - медицинской организации (приложение № 2). В медицинской организации акты хранятся у лица, ответственного за взаимодействие с представителем СМО.
4.13. Представитель СМО, прибывший в медицинскую организацию, должен ознакомиться у лица, ответственного за взаимодействие с представителем СМО, с актами, оформленными ранее.
5. Порядок оформления результатов деятельности
представителей СМО и контроль за их деятельностью
5.1. Представители СМО по итогам каждого дежурства на "Посту качества" заполняют соответствующие разделы отчета о результатах проведенной работы в специальном разделе сайта Территориального фонда.
5.2. Территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью представителей СМО.
6. Заключительные положения
6.1. Настоящее Положение вступает в силу с 1 января 2016 года и действует до его отмены или принятия нового Положения.
Приложение № 2
к Положению
о службе представителей страховых
медицинских организаций в медицинских
организациях, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования на территории
Кабардино-Балкарской Республики
АКТ
по итогам дежурства на "Посту качества", проведенного представителем
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
________________ ______________________________
дата место составления
В соответствии с графиком дежурств на "Постах качества" в _________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителя страховой медицинской организации)
В ходе проведения дежурства на "Посту качества" в _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в целях защиты прав, законных интересов и информирования застрахованных лиц
при получении бесплатной медицинской помощи:
- выявлены следующие недостатки: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
получены следующие замечания и предложения от застрахованных граждан: _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок устранения выявленных недостатков и предоставления информации о
принятых мерах: до _________________ Представитель СМО ____________________
ОЗНАКОМЛЕН: Должностное лицо медицинской организации ______________________
Приложение № 3
Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики № 221-П,
Кабардино-Балкарского территориального фонда
обязательного медицинского страхования № 295
от 30 октября 2015 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО РАБОТЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1. Подготовка
1.1. Выполнение обязанности представителя страховой медицинской организации в медицинских организациях (далее - представитель), осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики (далее - медицинские организации), возлагается на сотрудника страховой медицинской организации (далее - СМО) приказом руководителя СМО.
1.2. Назначенный приказом руководителя СМО сотрудник должен знать требования следующих нормативных документов:
Федеральный закон Российской Федерации от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (далее - Закон № 59-ФЗ);
Федеральный закон Российской Федерации от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных";
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике на текущий период (далее - Территориальная программа);
Положение, регламентирующее деятельность представителей страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
другие нормативно-правовые акты, регулирующие отношения в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
1.3. Обеспечение представителя СМО приказом о командировании сотрудника на проведение дежурства на "Посту качества", а также приказом о праве доступа к сведениям, содержащим конфиденциальную информацию.
1.4. Представитель должен быть обеспечен яркой наглядной информацией о сути проводимой работы, бейджем.
1.5. Население должно быть проинформировано о времени и месте работы представителя через средства массовой информации (размещение объявлений в пунктах выдачи полисов ОМС, непосредственно в медицинских организациях, в том числе с использованием технических средств медицинских организаций).
2. Работа представителя СМО
2.1. Представитель уточняет у ответственного лица медицинской организации место размещения "Поста качества".
2.2. Представитель оборудует место проведения дежурства яркой наглядной информацией о сути проводимой работы.
2.3. В ходе работы представитель должен:
2.3.1. отмечать время прихода в медицинскую организацию и ухода из нее, а также краткие результаты дежурства в Журнале учета дежурств представителей СМО, который хранится в регистратуре медицинской организации;
2.3.2. запрашивать у ответственного лица результаты предыдущих проверок и проверить устранение ранее выявленных недостатков;
2.3.3. оценивать наличие и актуальность информационного материала в медицинской организации (при необходимости обновить);
2.3.4. действовать в интересах застрахованных лиц, независимо от СМО, в которой они застрахованы;
2.3.5. разъяснять застрахованным лицам их права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы, инициировать общение с застрахованными лицами;
2.3.6. проверить наличие объявлений о предварительной записи, номера телефонов в доступном месте, исправность инфомата, возможность записаться через "Интернет" (пример: перед началом дежурства сделать контрольный звонок по телефону регистратуры, попытаться записаться через "Интернет"; в ходе дежурства проверить возможность записи через инфомат, в случае невозможности предварительной записи, выяснить причину нарушения, проинформировать ответственного лица за взаимодействие с представителями СМО медицинской организации, обозначать сроки устранения, проконтролировать устранение);
2.3.7. проверить наличие очереди в регистратуру (более 5 человек), все ли окна регистратуры и регистраторы задействованы в приеме, наличие учета пациентов, предварительно записавшихся на прием, производится ли подбор медицинских карт амбулаторных больных, записавшихся на прием или вызвавших врача на дом, а также доставка медицинской документации пациентов в кабинеты врачей (пример: при наличии очереди, выяснить причину, проинформировать ответственного лица за взаимодействие с представителями СМО медицинской организации, проконтролировать устранение);
2.3.8. оценить чистоту помещений, температурный режим, внешний вид помещений, в т.ч. мест общего пользования, и т.д.;
2.3.9. проверять соблюдение сроков ожидания плановой медицинской помощи (консультации) врачей, лабораторных и диагностических исследований (сроки ожидания плановой медицинской помощи не должны превышать сроки ожидания, установленные Территориальной программой, в случае записи пациента на прием с нарушением сроков оказания плановой медицинской помощи, выяснить причину нарушения, проинформировать ответственного лица за взаимодействие с представителями СМО) медицинской организации, проконтролировать устранение);
2.3.10. проверять наличие очереди на амбулаторно-поликлинический прием, лабораторные и диагностические исследования (при наличии очереди на прием, выяснить причину, проинформировать ответственного лица за взаимодействие с представителями СМО медицинской организации, проконтролировать устранение);
2.3.11. обращать внимание на отношение медицинских работников к пациентам (внимание, доброжелательность, забота и т.д.);
2.3.12. проводить обходы медицинской организации, инициировать общение с застрахованными, изучать удовлетворенность своевременностью, доступностью и качеством получаемой медицинской помощи;
2.3.13. при возникновении следующих вопросов:
- отказ в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
- предложение подписать информированное согласие с отказом от предоставления бесплатной медицинской помощи и предложение оплатить без заключения договора или заключить договор на возмездное оказание медицинской помощи, предоставление медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено нормативно-правовыми документами, стандартами или договорами в системе ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики;
- предложение провести диагностическое исследование, операцию или прием специалиста без очереди на возмездной основе в этой либо другой медицинской организации;
- отказ в доступе к оформленной в отношении застрахованного лица медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации, выяснить причину, предложить застрахованному написать письменное обращение в СМО. В этот же день обращение передается для дальнейшей работы в отдел, осуществляющий работу с обращениями застрахованных, или в СМО, в которой застрахован обратившийся;
2.3.14. фиксировать все полученные обращения в период работы "Поста качества" в журнале, затем, по возвращении в СМО, внести все данные устных обращений в электронный журнал, письменные - в соответствии с Законом № 59-ФЗ;
2.3.15. по результатам дежурства на "Посту качества" в медицинской организации представитель СМО составляет акт в двух экземплярах, с ним должен быть ознакомлен под роспись руководитель медицинской организации либо лицо, назначенное ответственным за взаимодействие с представителем СМО в медицинской организации, один экземпляр - для СМО, второй - медицинской организации (приложение № 1 к Положению о службе представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики);
2.3.16. в случае выявления недостатков во время дежурства на "Посту качества" должен контролировать их устранение (при устранении недостатков в период проведения дежурства на "Посту качества" достаточно получение информации от медицинской организации в устной форме; в случае установления представителем СМО сроков устранения недостатков информация предоставляется медицинской организацией в письменной форме).
3. Оформление результатов деятельности представителей
СМО и контроль за их деятельностью
3.1. По итогам дежурства заполнить соответствующие разделы отчета о результатах проведенной работы в специальном разделе сайта Территориального фонда.
------------------------------------------------------------------